1954年12月6日，内蒙古自治区包头市公私合营石拐沟煤矿所属的大发窑煤矿正在紧锣密鼓地安排生产中。井下作业选用轮班制，分采煤、运送和办理顶板的三个班进行作业，每个班各有七个小组，井下作业人数最多不超越一百四十人。采出来的煤炭装在荆柳筐中再放在安顿在轨道上的车架上，由两到三名矿工合力往外推，每次能够推出400~500斤的煤炭，运作办法适当原始。
这个矿在解放前原为私人资本和前包头市政府合股运营，1949年包头市跟着绥远省主席董其武将军的“绥远平和通电”而宣告平和解放后，包含大发窑矿在内的整个拐沟煤矿被作为内蒙古自治区直辖市的包头市人民政府接纳，先改为公私合营，由包头市人民政府接手前政府的所持的股本，但是在“公私合营”的前史大环境下，到1953年年末之前，私营股本连续被整理，成为地方国营煤矿，一共有员工五百三十八人，年产煤炭35695吨。
大发窑矿为一级瓦斯矿井，本来具有一个立井和三个斜井，但在解放后其间一个斜井现已被关闭，矿井的通风选用串联式天然通风的办法，运用立井和一个斜井（俗称“旧井口”）担任进风，另一个斜井（俗称“新井口”）担任出风。
当天9时15分，是规则的换班时刻，其时担任迁延矿车的矿工和榜首班矿工都还没有升井，第二班矿工以及担任保护运送巷道的架棚和暂时支柱的修东西的人现已下井，此刻井下一共有一百二十二名矿工，且有男有女（而且女矿工和男矿工相同真下井、真挖煤，底子不是花拳绣腿装样子。其时新我国的广阔劳作妇女争夺的是和男性相同同工同酬的劳作权力，完成“妇女能顶半边天”的巨大抱负，而不是像现在某些“小仙女”好吃懒做只需特权）。
9时30分左右，预备迎候井下人员升井的地上人员遽然先听到井下有一声比较小的闷响，紧接着又是一声比较大的“霹雷”爆破声，然后看到一团暴风从“新井口”冲了出来，将许多地上人员直接冲倒在地，随后又有人看到火焰和黑烟相继从“新井口”中喷了出来，而立井和“旧井口”也先喷出暴风，后又喷出黑烟。
在意识到出事了后，大发窑煤矿的休班矿工纷繁赶到井口，并在矿上干部的安排下先后派人下井进行抢救，榜首批人员下井后发现井下巷道以及通风设备均损坏严峻，井下多处起火，且有很多的烟雾和毒气，再加上榜首批下井人员没有带着任何救助和防毒设备，导致非但没有救出任何人，本身下井的十六人中有十二人因为吸入有毒气体而晕倒，幸而没有晕倒的四个人及时推着矿车原路回来，得以捡回性命——
这一下子使得后续的抢救工作大受影响，尔后连续有十一名矿工自行升井，经查看他们除了吸入了一些有毒气体外别无大碍，这些人表明爆破产生的时分他们处在离地上较近的斜井处，正在推着矿车往井口走的过程中，爆破产生的冲击波将他们全部拍晕在斜井巷道中，等他们复苏后查看自己身上并无大碍，所以弃了自行溜逸回井下的矿车自行出井。而且，因为爆破产生时他们已快要出井，所以井下的状况究竟怎么他们也不太清楚。
井下状况不明，轻率下井有几率会使更大的伤亡，但是时刻急迫，假如等救援力气到位再进行施救的话，会耽搁名贵的救援时刻。因而，大发窑矿和上级的石拐沟矿在井下状况不明，抢险危险极大的状况下又先后安排了四批人员共六十余人下井救援，拼死救出了七个人，其间两人身受重伤，而本身付出了三十余人中毒晕倒的价值，救援再度受阻。
直到下午，包头驻军工兵赶到，一起又找到了在时期就长时间下矿，了解井下状况的老矿工，在老矿工的主张下采纳挖开关闭的斜井的办法拓荒新的救援通道，总算在黄昏成功下到作业面，但此刻现已为时过晚，井下未来得及升井的一百零四名矿工已无任何生命体征，全部罹难。至此，该事端一共形成一百零四人逝世，两人重伤，四十六人中毒，直接经济损失人民币44亿元（榜首套人民币币值，换算成第二套人民币币值的线万元），构成包头市自新我国建立以来产生的榜首起特大矿难事端，一时刻大发窑矿简直家家缟素，哭声连连。
经法医对从井下抬上来的矿工遗体进行的查看，发现这些人中有部分是在爆破产生后被塌方的顶板层压下后活埋窒息而死，另一部分是被困在被塌方面切断的作业区中因空气隔绝活活窒息憋死。
事端产生后，奉周恩来总理的托付，内蒙古自治区党委书记兼政府主席乌兰夫于12月8日亲身赶到包头，亲临大发窑煤矿慰劳担任抢险的部队官兵和干部群众，安慰罹难矿工的家族，并就地招集包头市委、包头市人民政府以及包头市矿务局的相关领导干部安排事端查询组，对这起形成沉重伤亡的事端开展查询。
首要，大发窑煤矿总长为2100米的巷道断面小、弯曲多，密闭不严，漏风、迎风现象十分严峻。
其次，大发窑煤矿选用残柱行进式挖掘办法采煤，工作面用铁钎和铁锤进行打眼，再塞进黑色炸药进行爆破，然后用爆破崩下来的石块垒成石垛以支撑顶板，而不像其它煤矿运用木材支撑顶板，除了运送巷道的架棚以及暂时支柱选用少数的木材外，其他的支撑均选用石块垒成的石垛，顶板支撑强度显着缺乏。
其三，大发窑煤矿全矿只要一名瓦斯查看员和一盏瓦斯检定灯，对作为一级瓦斯矿井的大发窑煤矿井下的瓦斯检测力气显着缺乏，而事发时矿下瓦斯浓度超越3％的聚集地点多，在1954年1月至10月的451点次瓦斯查看记载中查出瓦斯浓度超越3％的多达328点次。更要命的是，事端产生的时分，这仅有的一名瓦斯查看员底子就没有下井！
其四，大发窑煤矿井下的通风量严峻缺乏，依照下井最高人数一百四十人每人需求的根本风量3立方米核算，需求的总送风量应该为420立方米，但是大发窑煤矿的天然通风核算出来的有用送风量只要不到200立方米，缺乏规则送风量的一半。
其五，幸存矿工反映，井下的照明运用的是电石灯，此次事端产生之前井下就因为电石灯操作不妥引发明火引起部分瓦斯焚烧的险情有记载的就多达二十多起；且在运送巷道中查询人员发现了约一寸（3厘米左右）厚的煤尘积存，存在严峻的事端隐患。
其七，大发窑煤矿因为常年选用不正规的采煤办法，导致顶板逐年下沉，至1954年事发前瓦斯集聚严峻。
因而，查询组终究得出的此次事端的直接原因：运送巷道和回风巷道之间的榜首道联络道密闭欠安，漏风严峻，致使天然风流短路，导致井下作业的四个矿工作业组处在无风的状况进行作业，再加上事端产生的时分矿上仅有的瓦斯查看员并没有下井，无法确认井下的瓦斯浓度，再加上井下作业时运用电石灯进行明火照明、运用黑火药进行爆破，终究引起部分瓦斯爆破，继而引起煤尘爆破，导致这起事端。
作为此次事端的直接责任人，大发窑煤矿当班的现场办理员和瓦斯查看员被开除党籍开除公职移送司法机关追查刑事责任，大发窑煤矿矿长和党支部书记被处以行政免职和留党察看处置；作为领导责任人，石拐沟煤矿矿长和党委书记被处以行政免职处置和党内正告处置；包头市矿务局局长和党委书记以下十多名干部被处以行政正告至行政免职处置；作为内蒙古自治区的最高党政军长官，乌兰夫自己也为此向中心自请处置，最终被处以行政正告和党内正告处置。
